Richiesta contatto per polizza "Rc Autocarri c/terzi"

RICHIESTA CONTATTO PER POLIZZA "Rc Autocarri c/terzi"
PAOLO BACOTTA BROKER - N° iscrizione RUI B000151663

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NOME COLLABORATORE

OGGETTO: Richiesta contatto per polizza "Rc Autocarri c/terzi"

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DATI DEL CONTRAENTE DELLA POLIZZA

COGNOME

NOME DATA DI NASCITA

COD.FISCALE

P.IVA

INDIRIZZO

n. CAP

TEL. FISSO

CELL.

PROVINCIA

COMUNE

ETA' / SOCIETA'

SESSO

S. CIVILE

PROFESSIONE

NAZIONALITA'

DATI PATENTE

[obbligatoria per rispondervi]

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DATI POLIZZA
COMPAGNIA ASSICURATIVA DI PROVENIENZA DATA DECORRENZA EVENTUALE CONTRATTO [xx/xx/xxxx]
MASS. UNICO	FRANCHIGIA	VEIC. ELETTRICO
SCUOLA GUIDA	FRAZIONAMENTO	CARICO SCARICO
EBREZZA	DEROGHE
TRASP. MARMI	MERCI PERICOLOSE

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DATI AUTOCARRO
DATA IMMATRICOLAZIONE VEICOLO [xx/xx/xxxx]
MARCA	TIPO	TARGA
PESO COMPLESSIVO [Q.LI]	SINISTRI	QUINTALI

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DATI INTESTATARIO AL PRA [SE COME CONTRAENTE SELEZIONA QUI]
COGNOME		NOME DATA DI NASCITA
COD.FISCALE		P.IVA
INDIRIZZO		n. CAP
TEL. FISSO		CELL.
PROVINCIA		COMUNE
ETA' / SOCIETA'	SESSO	NAZIONALITA' DATI PATENTE

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ALTRI RISCHI
INCENDIO E FURTO	VAL. ASSIC.