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RICHIESTA PREVENTIVO POLIZZA

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La cura nella compilazione del modulo è determinante per un calcolo esatto. Una volta compilato, cliccare su INVIA.
Per qualsiasi altro quesito in materia o di altro tipo scrivere a: g.serra@assibrokerdiliello.it
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OGGETTO:  Richiesta preventivo polizza "Autocarri c/terzi"
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I moduli non compilati completamente, ossia non rispondendo a TUTTE le domande presenti non verranno presi in considerazione.
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DATI CONTRAENTE
COGNOME

       NOME

DATA DI NASCITA         LUOGO DI NASCITA
COD. FISCALE

 
RESIDENZA    N.    CAP    COMUNE    PROVINCIA
TEL. FISSO        CELL.
SESSO        STATO CIVILE        PROFESSIONE

MINORI 18 ANNI n.

        MINORI 25 ANNI PATENTATI n.
  AUTOVETTURE NUCLEO FAMIGLIARE n.        TOTALE COMPONENTI PATENTATI n.

EMAIL

[obbligatoria per rispondervi]
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GARANZIE RICHIESTE
  SOLO RC (Mass. €. 3.000.000,00)                      VALORE INCENZIO E FURTO KASKO
  EVENTI NATURALI E SOCIO POLITICI        CRISTALLI TUTELA LEGALE
  INF. COND (Mass. 50.000,00)        ASSISTENZA  
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DATI AUTOVETTURA / AUTOCARRO / MOTOCICLO
  MODELLO        MESE/ANNO IMMATRICOLAZIONE
  ALIMENTAZIONE        KW        USO        CV        CILINDRATA
  Q.LI A PIENO CARICO        TARGA        KM PERCORSI ANNUI
  RICOVERO AUTOVETTURA        TIPO ALLARME
  GUIDA ESPERTA        GUIDA ESCLUSIVA        GUIDA LIBERA        
  Per guida esperti si intende una persona di sopra dei 25 anni di età in possesso di patente da almeno due anni
  VINCOLO        SCADENZA VINCOLO
  INIZIO COPERTURA ORE 24 DEL        FRAZIONAMENTO
  ALTRI DATI:   
  Classe B/M di assegnazione CU        Provenienza classe CU        Legge Bersani
  N. sinistri ultimi cinque anni        N. sinistri ultimi due anni
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DATI INTESTATARIO AL P.R.A. (SE DIVERSO DAL CONTRAENTE)
COGNOME

       NOME

DATA DI NASCITA         LUOGO DI NASCITA
COD. FISCALE

 
RESIDENZA    N.    CAP    COMUNE    PROVINCIA
TEL. FISSO        CELL.
SESSO        STATO CIVILE        PROFESSIONE
. .

Alla presente scheda di raccolta dati dovrà essere allegato copia fronte retro del libretto ed attestato di rischio
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SINISTROSITA' PREGRESSA
  CONTRAENTE

ANNO

  Tipo Sinistro
2004 2005 2006 2007 2008 2009
  N. Sinistri pagati con resp. Principale

  N. Sinistri pagati con resp. Paritaria

  N. Sinistri pagati

  N. Sinistri riservati a persone

  N. Sinistri riservati a cose

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