RICHIESTA PREVENTIVO POLIZZA  "Assicurazioni Auto"
PAOLO BACOTTA BROKER - N° iscrizione RUI B000151663
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 NOME COLLABORATORE 
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OGGETTO:  Richiesta preventivo polizza  "Assicurazioni Auto" 
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DATI DEL CONTRAENTE DELLA POLIZZA
COGNOME

NOME           DATA DI NASCITA

COD.FISCALE

P.IVA 

INDIRIZZO    

n.    CAP

TEL. FISSO CELL.
PROVINCIA COMUNE 
ETA' / SOCIETA'    SESSO S. CIVILE   PROFESSIONE

NAZIONALITA' 

DATI PATENTE 

EMAIL

[obbligatoria per rispondervi]
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DATI INTESTATARIO AL PRA [SE COME CONTRAENTE SELEZIONA QUI]

COGNOME NOME           DATA DI NASCITA
COD.FISCALE P.IVA 
INDIRIZZO    

n.     CAP

TEL. FISSO

CELL. 

PROVINCIA

COMUNE 
ETA' / SOCIETA'     SESSO   NAZIONALITA'         DATI PATENTE 
.

DATI AUTO
DATA IMMATRICOLAZIONE VEICOLO [xx/xx/xxxx] 
VELOCITA'

CAV. FISCALI                      

KILOWATT             

MARCA

TIPO        TARGA    
VEICOLO A

BENZINA       DIESEL       BENZINA/GAS       BENZINA/METANO             VEICOLO SPECIALE DISABILI   SI     NO

IMP. FRENI

          RIMORCHIO            AUTOTASSAMETRI

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DATI POLIZZA
COMPAGNIA ASSICURATIVA DI PROVENIENZA      DATA DECORRENZA EVENTUALE CONTRATTO [xx/xx/xxxx]  

MASS. UNICO

In B/M: se veicolo nuovo e nuovo assicurando selezionare classe 14
BONUS/MALUS       

LOCAZIONE 

SCUOLA GUIDA 
DEROGHE  

FRAZIONAMENTO 

EBREZZA  

VEICOLO ELETTRICO

.

ALTRI RISCHI

COMPL. R.C.

INCENDIO E FURTO

VAL. ASSIC.

ANTIFURTO SATELLITARE

 

 

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